Les pansements modernes

D. Bourdoux Pharmacien CHU - Liège

Les escarres : un échec de l’hospitalisation.

Les escarres grèvent considérablement les budgets de l’hôpital et des soins de santé par un allongement de la durée d’hospitalisation, traitements lourds en nursing, en physiothérapie et en médicaments. Elles provoquent une altération de la qualité et parfois de la durée de vie des patients atteints.

Une prévention bien menée devrait permettre d’en réduire la fréquence et l’utilisation de pansements adéquats d’en favoriser la guérison.

La prévention passe par l’éducation. Le traitement relève le plus souvent de l’anarchie thérapeutique la plus totale. Il est en effet exceptionnel de trouver un protocole unique de prévention et de traitement des ulcères de pression dans une même institution de soins.

L’enseignement de la prévention et du traitement est précaire tant à l’école de médecine qu’à l’école d’infirmières favorisant la multiplication de « recettes sauvages », plus ou moins loufoques. Les nouveaux traitements, certes efficaces, sont prescrits de façon inadéquate cause des retards importants dans la guérison des plaies.

Ø Origines et évolution de l’escarre

L'escarre, appelée également ulcère de décubitus ou plaie de pression, est une complication fréquente mais évitable chez les personnes alitées ou immobilisées, et, plus particulièrement, chez les patients tétraplégiques ou paraplégiques ainsi que dans les services de gériatrie.

Elle résulte d’une diminution de la vascularisation et donc des apports en oxygène et en nutriments au niveau cellulaire suite à une compression du tissu cutané et sous-cutané entre deux plans durs : l’un constitué par un plan osseux et l’autre par une surface dure. La nécrose sera proportionnelle à la durée et à l’intensité de la pression. Les escarres se développeront électivement dans les zones où l’appui est maximal : la zone sacrée en décubitus dorsal, le talon. Ensuite viennent le grand trochanter, les ischions, les malléoles externes, le rachis, ..

Le premier signe de l’escarre, sera une rougeur sur la peau à l’endroit où la pression s’est exercée. Le tissu ischémié meurt et la rougeur initiale est rapidement remplacée par une nécrose sèche de couleur noire ou humide de couleur brunâtre. Une réaction inflammatoire va se développer autour de la zone nécrotique, qui va finir par se détacher et laisser place à une cavité. Mais ce n’est là que la partie émergée de l’iceberg. En effet, la pression maximale s’est effectuée du côté de l’os produisant les premiers dommages en plan profond. Lorsque la nécrose apparaît en surface, c’est que l’hypoderme et le derme sont déjà détruits. La rougeur que nous voyons au début est très peu de chose en comparaison avec les dégâts irrémédiables qui se sont produits en profondeur.

Il est indéniable qu’une prévention attentive et l’utilisation de pansements adéquats, selon une méthodologie rigoureuse, permettent de réduire la durée d’évolution des escarres.

Les unités à risque sont : 1. L’orthopédie (escarres du talon) ;

2. La cardiologie ;

3. Les services de soins Intensifs ;

4. La neurologie ;

Les facteurs de risque sont :

ü Physiques : > simple pression du corps aux zones d'appui (grave si durable) induisant

une diminution de la pression partielle en oxygène ;

> cisaillement lors de l'alitement prolongé en position semi-assise

(glissement) des couches cutanées les unes sur les autres) ;

> frottement (abrasion mécanique de la peau) surtout au niveau des coudes,

sacrum et talons ;

ü Intrinsèques : > mauvais état général (dénutrition protéique, déshydratation, fatigue …) ;

> maladies vasculaires, anémie, diabète ;

> insuffisance cardiaque, rénale et respiratoire ;

> incontinence urinaire et fécale ;

ü Extrinsèques: > humidité, macération, corps étrangers, adhésifs et pansements compressifs

ü Autres : > altération de la conscience (comas, certains états psychiques, sédations ..)

> paralysies et toutes affections immobilisantes ;

> troubles de la sensibilité (paraplégies médullaires, hémiplégies

vasculaires, spina bifida, neuropathies périphériques, sclérose en plaque ..)

> négligence de l'intéressé ou de son entourage soignant en prévention ;

Ø Prévention de l'escarre

Elle doit constituer une véritable priorité pour toutes les équipes prenant en charge des patients immobilisés et notamment des patients âgés. Les facteurs de risque et les méthodes de prévention doivent être bien maîtrisés et être ensuite, dans la mesure du possible, enseignés au patient. L'évaluation du risque doit donc être systématique.

Echelle d'évaluation du risque de Norton

Critère Observation Pondération

Condition physique Mauvaise 1

Passable 2

Bonne 3

Excellente 4

Condition mentale Stupeur 1

Confusion 2

Apathique 3

Alerte 4

Activité Alité 1

Confiné au fauteuil roulant 2

Aide à la marche 3

Ambulant 4

Mobilité Complètement immobile 1

Très limitée 2

Légèrement diminuée 3

Mobile 4

Incontinence Urinaire et fécale 1

Urinaire 2

Occasionnelle 3

Continent 4

Un score inférieur ou égal à 14 indique un patient à risque de développer une plaie de pression.

La littérature suggère de vérifier ces scores, d'une part lors de 1'admission du malade en institution, et, d'autre part de façon régulière. De plus, ils seront à nouveau réévalués lors d'un changement de I'état de santé du malade. Evidemment, la fréquence des évaluations sera augmentée chez les personnes à risque. Dès que le patient est considéré comme « à risque », des mesures simples mais indispensables doivent être mises en place par le personnel soignant

¨ Les supports anti-escarre

Le choix d'un bon support revêt d'autant plus d'importance que les possibilités de mobilisation du patient sont réduites. C'est le cas plus particulièrement chez la personne âgée. Les matelas, sur-matelas et coussins conçus pour disperser automatiquement les zones de pressions sont trop nombreux pour tous les décrire. Ils seront choisis en fonction de leurs efficacité et coût respectifs.

¨ La mobilisation du patient

Il s'agit de réduire au minimum la durée et la fréquence de 1'appui sur les « zones à risque » en déchargeant les zones de pression. Pour cela, le changement de position du patient devra être fréquent et régulier (toutes les 2 à 4 heures). Deux positions de base sont conseillées : le décubitus dorsal et le décubitus semi-latéral droit et gauche. Le décubitus latéral strict est à proscrire formellement. La logique imposerait également une mobilisation au cours de la nuit ce qui n'est pas systématiquement fait sur le terrain. L'alternance lit-fauteuil, quand elle est possible, est recommandée. Enfin, la kinésithérapie permet de mobiliser le patient, d'éviter les rétractions et assure plus rapidement la reprise de la marche. En outre la douleur sera soulagée au maximum car elle favorise l'immobilité.

¨ La surveillance quotidienne de la peau (toilette, change...)

Elle permet de déceler les premiers signes d'apparition d'une escarre et d'intervenir ainsi rapidement dès lors que le processus reste réversible.

¨ Une hygiène rigoureuse écartant les risques de macération

L'étape de « Nursing » doit être assurée par l'équipe soignante de façon quotidienne (au minimum) afin de conserver un milieu propre et sec.

¨ L 'effleurage

Il s'effectue par de simples frictions de courte durée (10 à 15 secondes par site à risque) qu'il est nécessaire de répéter souvent. Le massage classique considéré aujourd'hui comme causant plus de dégâts est à éviter. Des produits peuvent faciliter le glissement des mains sur la peau comme des émulsions ou des huiles peroxydées de type Sanyrène, ces dernières étant sensées améliorer 1'oxygénation des tissus.

Sont à proscrire les solutions alcoolisées qui ont plus tendance à agresser la peau .

¨ Le traitement général

En premier lieu, une alimentation et une hydratation correctes doivent être apportées chez tout sujet à risque: il est important de détecter précocement toute carence protidique (évaluation possible par dosage de 1'albuminémie et de la pré-albuminémie). Sur le terrain, il est plus pratique et plus rapide d'évaluer en premier lieu l'état nutritionnel global du patient par un examen clinique de routine. Des compléments nutritionnels hyperprotidiques et une supplémentation en certains acides aminés (arginine, L-ornithine) pourraient être un appoint intéressant, mais aucune étude fiable ne permet d'en apprécier 1'efficacité clinique : la restitution d'une alimentation suffisante reste aujourd'hui la priorité.

Ø Evaluation du stade de l'escarre

On distingue classiquement quatre stades se différenciant par la profondeur de l'atteinte tissulaire :

ü Stade 1 : l'érythème

¨ Atteinte de l'épiderme qui se traduit par une rougeur (hyperthémie réactionnelle) localisée et indurée. Il peut s'agir d'un état réversible ou non ;

ü Stade 2 : la désépidermisation +/- la phlyctène

¨ superficiel : altération de l'épiderme et / ou du derme qui correspond à une ulcération superficielle. Elle peut se traduire par une simple écorchure ou par une phlyctène c'est-à-dire par un décollement de la peau avec collection de liquide interstitiel (bulle) clair ou hémorragique ;

¨ profond qui peut s'infecter ;

ü Stade 3 : la nécrose

¨ Destruction complète de la peau touchant le tissu sous-cutané jusqu'au fascia, correspondant à une ulcération de profondeur moyenne. Elle se caractérise par la présence d'une plaque croûteuse noire délimitée par un sillon d'élimination séparant ainsi la nécrose de la peau saine. Les muscles et les os peuvent être exposés mais non touchés ;

ü Stade 4 : la plaie ouverte par extension de la nécrose

¨ Atteinte de toutes les couches tissulaires (muscles, os et articulations ) par ulcération profonde.

¨ Un geste chirurgical de fermeture s'avérera alors peut-être nécessaire pour réduire les fuites protéiques et pour prévenir une septicémie ;

Des complications peuvent encore survenir par manque de soins ou par utilisation de thérapeutiques inadaptées.

La complication organique la plus fréquente reste certainement l'infection : la colonisation de la plaie par la flore cutanée avoisinante est une conséquence inéluctable et bénéfique de l'ulcération. Les bactéries stimulent en effet la migration des polynucléaires et des macrophages vers la plaie, et ainsi sa détersion autolytique, phase essentielle de la guérison.

Mais il convient de maîtriser cette colonisation afin d'éviter une surinfection touchant les articulations ou les os, qui risque au final d'évoluer vers la septicémie mettant en jeu le pronostic vital.

Les autres complications seront d'ordre psychologique (atteinte de l'image corporelle, douleur physique et morale, odeur nauséabonde) et sociale par augmentation de la durée d'hospitalisation.

Ø Analyse de la plaie ouverte

ü La description scientifique d’une plaie n’en permet pas toujours une évaluation pratique, dans le but d’appliquer la technique de soins la plus appropriée. Elle comportera non seulement l’étude de la couleur de la plaie mais aussi de l’état d’infection, de l’odeur, de la profondeur, de la localisation, du pourtour et de l’importance de l’exsudat.

ü La classification des plaies se base sur la couleur :

¨ Les plaies noires, recouvertes d’un tissu nécrotique noirâtre mort.

Le tissu nécrotique est très réceptif aux colonisations micro biologiques, en particulier aux bactéries anaérobies qui provoquent des plaies malodorantes, sales et fortement exsudantes. Il doit donc impérativement être débridé sauf s’il est en continuité avec la peau environnante. Le simple fait d’enlever le tissu nécrotique rétablit l’équilibre bactériologique, les Gram négatifs disparaissant au profit d’une flore cutanée normale;

¨ Les plaies jaunes qui doivent leur couleur à la présence de débris et d’exsudats ;

¨ Les plaies vertes qui sont des jaunes infectées ou colonisées ;

¨ Les plaies rouges en voie de guérison, gorgées d’un tissu de granulation riche en cellules vivantes ;

¨ Les plaies roses en phase d’épithélialisation ;

¨ Les plaies atones se reconnaissent par les bords souvent peu bourgeonnants, enroulés vers l’intérieur, sans signe de vascularisation ;

ü Ce modèle de classification est applicable à de nombreux types de plaies. Cependant dans la pratique, on rencontre rarement des plaies toutes noires, rouges ou jaunes. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un mélange de deux ou trois couleurs. Le facteur le plus grave doit alors être traité en premier lieu. La couleur et le degré de profondeur déterminent tous deux le choix du pansement à utiliser.

Ø Techniques de soins

Il est indispensable que les médecins et le nursing d’une même institution suivent le même protocole de prévention et de traitement.

ü Réversibilité

Au stade I, on différencie deux types de rougeur qui déterminent secondairement deux types d'évolution et de soins :

¨ la rougeur qui blanchit à la pression. On la considère comme réversible et on doit continuer les effleurages ;

¨ la rougeur qui ne blanchit pas à la pression. Cette lésion s'aggravera vers l'ulcération. Ici les effleurages sont plus néfastes que bénéfiques et sont donc à proscrire ;

ü Prise en charge d'une phlyctène

Dans le cas d'une phlyctène, c'est-à-dire d'un décollement de la peau avec collection de liquide interstitiel, 1'aspect de ce liquide va déterminer la marche à suivre :

¨ S’il est clair, une simple incision du toit est nécessaire afin d'évacuer le liquide. L'excision complète est pratiquée 8 à 10 jours plus tard quand la réépidermisation est complète.

¨ S'il est hémorragique, il faut totalement découper la peau de la phlyctène.

ü Profondeur de 1'ulcération

En présence d'une nécrose recouvrant complètement la plaie, il est très difficile d'évaluer précisément le stade de 1'escarre (stade III ou IV). La profondeur et donc la gravité de l'atteinte sont déterminées une fois la plaque enlevée.

ü Enlèvement de la plaque nécrotique

A ce stade, 1'objectif immédiat est d'ôter la plaque de nécrose. La croûte formée ralentit en effet la cicatrisation car elle prolonge 1'inflammation et inhibe la prolifération et la maturation cellulaire. De plus, elle stimule 1'infection et 1'apparition de pus.

Si la plaque de nécrose est sèche, il faut la ramollir avant la détersion chirurgicale. Pour cela, on applique sur la plaie de la vaseline ou un hydrogel pour hydrater protégé par un pansement secondaire non absorbant. On utilisera de préférence un film de polyuréthanne voire un hydrocolloïde mince et transparent afin de surveiller l'évolution. S'il s'agit d'un pansement à la vaseline, le retirer tous les jours ; s'il s'agit d'un pansement d'hydrogel, le changer tous les 2 à 3 jours. Cette technique participe aussi à 1'opération de détersion dite autolytique.

ü La détersion (appelée aussi le débridement)

Elle consiste à retirer de la plaie les tissus nécrotiques et fibrineux qui recouvrent complètement ou partiellement la plaie. Ces derniers retardent la guérison et peuvent empêcher une bonne évaluation de la plaie. La méthode de débridement choisie est fonction de la condition du malade, de l'état de 1'escarre et du plan de traitement.

Les deux techniques actuellement les plus utilisées sont:

¨ La détersion chirurgicale

C'est la méthode la plus rapide et la plus efficace pour enlever de grandes quantités de tissus nécrotiques. Après traitement antalgique adéquat, elle s'effectue à 1'aide d'outils chirurgicaux simples (bistouri, pinces...), sans faire saigner, au chevet du malade. Dans le cas de plaie profonde et douloureuse, une intervention au bloc opératoire peut être envisagée.

¨ La détersion autolytique

Elle correspond à une autodigestion de la nécrose par les sécrétions enzymatiques naturelles et les cellules inflammatoires contenues dans 1'exsudat généré par la plaie. Ce débridement va être stimulé par 1'application sur la plaie de pansements synthétiques. Alors qu'autrefois les pansements secs étaient préconisés, les travaux de Winter ont montré depuis 1963 1'intérêt du maintien d'un milieu chaud et humide au sein de pansements, semi-occlusifs le plus souvent, et parfois occlusifs. Ce milieu permet de maintenir in situ 1'exsudat séreux riche en cellules et en facteurs participant à la cicatrisation (lymphocytes T, polynucléaires. monocytes, fibroblastes, facteurs de croissance, prostaglandines, cytokines). Enfin il permet la

colonisation de la plaie par une flore bactérienne aérobie évoluant selon les phases du bactériocycle et qui aide à la détersion. C'est la méthode de base communément utilisée aujourd'hui. En effet, elle présente de nombreux avantages en terme de praticabilité, de tolérance pour le patient et de coût qui reste relativement correct.

Si la réalisation du pansement de 1'escarre est douloureuse (ce qui n'est pas rare en particulier chez les personnes âgées), il convient de prescrire un traitement antalgique approprié. Cette prescription est fonction de 1'intensité de la douleur que 1'on peut apprécier par des échelles type EVA, et concerne des antalgiques de palier I (paracétamol) à III (morphine) de la classification de l'OMS sous la forme galénique adaptée à chaque patient.

On cite aussi deux autres méthodes de détersion peu usitées ou complètement abandonnées :

¨ Le débridement enzymatique

C'est une méthode plus lente et qui convient mieux aux petites quantités de nécrose mais reste peu utilisée. Elle se fait à 1'aide de produits comme Elase mais il faut faire attention à bien protéger la peau saine lors de 1'opération car ces produits ne font pas la distinction entre ce qu'ils doivent détruire et ce qui doit rester en place.

¨ Le débridement mécanique

Il s'agit de la technique du pansement « humide-à-sec » : Elle consiste à appliquer une gaze humide sur la plaie, à laisser sécher en place puis à retirer la gaze permettant ainsi d'enlever les tissus nécrotiques. En plus de la douleur causée par le retrait du pansement, 1'inconvénient majeur de cette pratique est d'abîmer le tissu de granulation nouvellement formé. Elle ne doit pas être utilisée car non sélective.

Une autre technique consiste à stimuler la détersion par la présence d'asticots au sein de la plaie. Cette méthode est connue depuis 1'antiquité mais aujourd'hui rarement utilisée sauf en Europe du nord, au Royaume-Uni et aux USA. Les asticots auraient 1'avantage d'éliminer les tissus nécrotiques et les bactéries par ingestion ainsi que de stimuler la granulation et, de ce fait, la cicatrisation. Une récente étude a prouvé 1'efficacité des asticots dans le traitement des plaies infectées et notamment par des bactéries résistantes aux antibiotiques comme les staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM).

Ø Traitement de l'ulcération

En traitement, il faut éliminer tous les dépôts de fibrine et les tissus nécrotiques qui encombrent la plaie. Il faut protéger le tissu de granulation riche en cellules vivantes sans vouloir stériliser la plaie à tout prix.

Il est impératif d’absorber les sécrétions qui se trouvent à l’intérieur de la plaie au fur et à mesure de leur formation car nous aurons des dépôts de fibrine qui vont interrompre la néovascularisation du tissu de granulation et de ce fait la formation des fibres de collagène mettant en danger toute la cicatrisation. Il faut assurer un environnement optimal autour de l’escarre en protégeant correctement les bords encore intacts notamment par une pâte hydrophobe. On veillera à éviter la macération et à empêcher les infections superficielles.

¨ Le nettoyage de la plaie

Il se fait à pression modérée avec une solution non alcoolique : soit avec une solution de sérum physiologique soit avec une solution détergente type savon doux, suivi d'un rinçage

abondant quand la plaie est souillée par des matières organiques. En l'absence d'infection, l’emploi d'antiseptiques lors du nettoyage de la plaie est à proscrire absolument au vu de 1'effet cytotoxique, de 1'apparition de germes résistants et du risque d'allergie.

· le violet de gentiane , démontre une activité à l’encontre de germes Gram positif et de levures mais parait freiner la cicatrisation ;

· l’hexachlorophène et les composés à base d’ammonium quaternaire exercent un effet toxique local. A défaut d’autres études plus précises, l’emploi itératif de ces classes d’antiseptiques n’est pas recommandé dans des plaies ouvertes ;

· Il ne faut jamais utiliser de l’éosine sur une brûlure même peu étendue ;

· l’eau oxygénée ne peut être utilisée pour des plaies profondes ou cavitaires, ou pour des fistules car elle peut provoquer la nécrose ou la formation de nouvelles fistules ;

· l’acide acétique est actif sur les Gram – Pseudomonas et sur les champignons ;

· la chlorhexidine est proscrite dans les yeux, les oreilles, sur les muqueuses, cerveau, méninges et sur les tissus nerveux. Elle ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 30 mois sans avis médical. Elle est incompatible par inactivation avec les savons, alginates, hydrocolloïdes, la glycérine, l’iode et les iodophores ;

· l’utilisation judicieuse de la polyvidone iodée ne doit pas viser à éradiquer toute la flore bactérienne. Cet antiseptique freine la pullulation de micro-organismes, et limite la contamination secondaire par des pathogènes contaminant.

Cependant, il faut utiliser l’iode et les iodophores avec prudence chez les patients souffrant de troubles thyroïdiens ou devant passer des tests thyroïdiens et / ou en pré opératoire de la thyroïde ou allergiques à l’iode de par une absorption possible de l’iode.

Ils ne peuvent être utilisés ni chez les enfants de moins de 2 ans et pendant la grossesse et la lactation. Leur utilisation est également déconseillée pour le traitement de plaies étendues au-delà de 20% de la surface corporelle à traiter et de brûlures en raison du risque d’acidose métabolique et d’insuffisance rénale.

Il faut éviter l’association polyvidone iodée avec chlorhexidine, eau oxygénée, Dakin, essences, teinture de benjoin et le sulfadiazinate d’argent en raison d’incompatibilités.

Il est conseillé de toujours procéder à un rinçage au sérum physiologique après l’emploi d’un antiseptique et ce, en respectant le temps de contact propre à l’antiseptique.

¨ La surinfection locale

Le contrôle local de 1'infection est délicat. Des pansements spéciaux peuvent être appliqués comme les pansements au charbon : constitués de charbon actif, ils sont particulièrement précieux dans les escarres surinfectées et malodorantes (ce qui est une caractéristique des escarres en fin de vie). D'une part, ils neutralisent les odeurs nauséabondes par leur important pouvoir absorbant et, d'autre part, grâce à la présence de 1'ion Argent +, ils luttent contre 1'infection. Sur le marché, seul Actisorb a actuellement une action à la fois sur 1'infection et sur les mauvaises odeurs. C'est en effet le seul pansement où le charbon est directement au contact de la plaie. Le rô1e des autres pansements au charbon (Carbonet et Carboflex), où le charbon est séparé de la plaie par une compresse absorbante, n'est que de neutraliser les odeurs.

Les hydrofibres et les alginates peuvent être utilisés en première intention. Les prélèvements bactériologiques sont superflus. C'est 1'aspect inflammatoire d'une plaie et de son pourtour, son aggravation brutale, qui doivent faire redouter une infection.

L'usage éventuel des antiseptiques est souvent réservé aux escarres du siège ou aux lésions profondes qui se surinfectent plus facilement . Un antiseptique à base d'iode ou un pansement imprégné type « tulle bétadiné » peut alors, dans une certaine mesure, circonscrire 1'infection (c'est en effet 1'un des plus puissants antiseptiques et des mieux supportés par les tissus vivants). Néanmoins, il est important de préciser que 1'utilisation des antiseptiques sur les plaies chroniques reste un sujet encore actuellement très controversé. Le tulle Bétadiné aurait de plus un effet asséchant sur la plaie, ralentissant sa cicatrisation.

« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté ». Si la plaie ne montre aucun signe d’infection, un simple nettoyage mécanique avec du sérum physiologique suffit, les défenses naturelles de l’organisme sont suffisantes pour contenir les bactéries dans les limites de la colonisation parce que ces organismes, par leur propre microclimat, contribuent également au nettoyage de la plaie et favorisent la cicatrisation.

Par contre aucune antibiothérapie locale ne doit être instaurée car elle entraîne inévitablement 1'apparition de germes multi-résistants. En effet, la diffusion de 1'antibiotique in situ est souvent hétérogène et inférieure à la CMI des germes. De plus son activité est limitée par les conditions de pH défavorable, les protéines et la fibrine du milieu, et enfin par 1'cffet inoculum. Le fusidate sodique (Fucidin) et la mupirocine (Bactroban) en présence d’une souche résistante de staphylocoque (SARM) sont des exceptions à cette règle, bien que les ulcères de jambe ne présentent pas une indication idéale pour ces produits.

¨ Infection systémique

L’antibiothérapie générale n’accélère pas la guérison des ulcères mais dès 1'apparition d'une surinfection de 1'escarre, une surveillance toute particulière doit être mise en place afin de repérer tout passage systémique de la flore locale et le développement d'un sepsis. En cas de symptômes caractéristiques (fièvre, douleurs importantes, inflammation périlésionnelle ou ganglionnaire, odeurs), des hémocultures seront effectuées et une antibiothérapie par voie générale sera instaurée de façon empirique puis ajustée en fonction de 1'antibiogramme.

La détersion terminée, la guérison de la plaie va évoluer en deux phases :

¨ Le bourgeonnement

La néoangiogénèse ou formation de nouveaux capillaires apporte les éléments nécessaires à la multiplication cellulaire qui se traduit par 1'apparition de bourgeons charnus constituant le tissu de granulation. L'objectif des soins est ici de respecter les bourgeons : après nettoyage de la plaie, la mise en place de plaques d'hydrocellulaires s'effectue tous les trois à quatre jours ou celle des hydrocolloïdes tous les cinq à sept jours. Si, à ce stade, les exsudats sont encore abondants, on pourra utiliser les alginates ou un hydrofibre.

Deux particularités :

En cas d'hyperbourgeonnement, l'utilisation de corticoïde en crème, à étaler directement sur la plaie et protéger par une compresse, est préconisée afin de limiter ce phénomène. On pourra également appliquer des tulles imprégnés de corticoïdes pendant deux jours à renouveler une ou deux fois si nécessaire. Cependant prudence avec les crèmes comportant des antibiotiques comme la néomycine et la polymyxine.

En cas de bourgeonnement hémorragique, on applique un pansement à base d'alginate afin de nettoyer la plaie et de stopper le saignement.

¨ L'épithélialisation ou épidermisation

Les cellules épidermiques, provenant des berges de la plaie, associées aux follicules pileux et aux glandes sébacées prolifèrent puis migrent vers la surface cutanée. Cette phase se caractérisant par un accroissement des besoins en oxygène, il convient d'utiliser des pansements non ou semi-occlusifs.

On maintiendra toujours le milieu humide avec des plaques d'hydrocolloïdes ou des pansements semi-perméables. A ce stade, ils devront être transparents afin de suivre la cicatrisation de la plaie. Par contre, les pansements hydrocellulaires ou à base d'alginates ne seront pas utilisés, 1'exsudat étant presque inexistant.

Dans le cas des plaies creuses où 1'on utilise des pansements adaptés, le méchage doit être retiré petit à petit au fil des pansements afin de permettre un comblement tissulaire régulier et d'éviter une mauvaise cicatrisation avec persistance de cavités, de fistules (risque de surinfection).

Ø Choix du pansement

ü Les plaies maintenues dans un milieu humide par des pansements synthétiques ferment plus vite qu’avec un pansement classique. Il s’agit d’une révolution économique. On considère généralement que les pansements « classiques » doivent être changés une fois par jour. Il faut ajouter aux coûts du pansement le temps de l’infirmier, l’utilisation d’antiseptiques, la stérilisation du matériel, etc. Selon une étude pharmacoéconomique allemande, les coûts directs et indirects s’élèverait à 0,62 € par minute de réfection.

L’avantage des pansements de types hydrocolloïdes est qu’ils peuvent et doivent rester en place au minimum 3 ou 4 jours, parfois même une semaine.

En Grande-Bretagne, 60% des escarres sont traités par la technique des pansements humides tandis qu’en Belgique, les antiseptiques et antibiotiques locaux sont utilisés dans 66% des cas, les techniques par pansements humides ne représentant que 10% des cas.

ü Le pansement comportera toujours un pansement primaire en contact direct avec la plaie. Ensuite, il sera recouvert d’un pansement dit secondaire qui sera, selon le choix du pansement primaire, un pansement de fixation ou un pansement augmentant l’activité du pansement primaire par phénomène d’absorption ou d’occlusion.

La contention sera indispensable à réaliser dans le cas des ulcères purement variqueux et nécessitera l’utilisation, selon la morbidité du patient de bandes à élasticité :

¨ courte (type Comprihaft) qui exercent une forte pression de travail et une faible pression au repos. Elles sont destinées aux patients ambulants  et ne doivent pas être retirées la nuit ;

¨ longue (type Elodur) qui exercent une forte pression au repos et une faible pression au travail. Elles sont destinées aux patients non ambulants et doivent être retirées la nuit.

ü Au cours de l’ensemble du processus de cicatrisation, il faudra très probablement modifier les pansements initiaux.

ü Après l’analyse correcte de la plaie, on choisira le pansement idéal :

¨ Sur une plaie noire ð un hydrogel ;

¨ Sur une plaie jaune sèche ð un hydrogel ;

¨ Sur une plaie jaune humide ð un alginate ou un hydrofibre ;

¨ Sur une plaie atone ð un hydrogel ;

¨ Sur une plaie rouge faiblement exsudative ð un hydrocolloïde ;

¨ Sur une plaie rouge fortement exsudative ð un alginate ou un hydrocellulaire ;

¨ En fonction du pourtour de la plaie, selon la présence d’une dermite d’irritation ou d’un eczéma de contact, on protègera les bords par une pâte hydrophobe, un pansement protecteur de type Cavilon ou on préférera un hydrogel sans propylène glycol associé à un pansement qui devra être essentiellement à absorption verticale pour ne pas augmenter la macération des bords. Les hydrocolloïdes possèdent, en effet, une dispersion latérale parfois irritante.

ü L’évolution va permettre d’utiliser à long terme des produits à base de culture de kératinocytes ou de fibroblastes comme Dermagraft et Trancyte (Smith & Nephew). Il s’agit de véritables greffes qui sont déjà utilisées pour le traitement de plaies diabétiques. Il ne sont pas encore d’utilisation courante étant donné leur coût et leur absence de remboursement. Un Dermagraft 5x7 cm coûte 347 € HTVA et il faut 8 semaines de traitement à raison d’un par semaine soit un coût global de 2.975 €. Les cultures de kératinocytes via la banque de tissu étant remboursées à 10€/cm², Dermagraft pourrait à terme être remboursé.

Ø Définition du pansement idéal

ü Un pansement doit être humide et rester humide, l’humidité étant une condition indispensable pour véhiculer les différents acteurs cellulaires de la cicatrisation ;

ü Certains pansements auront pour rôle d’apporter de l’humidité dans une plaie trop sèche, d’autres au contraire essayeront de régulariser une trop forte humidité de la plaie par leur propriété absorbante ;

ü Le pansement doit être indolore de par sa nature et lors de sa réfection de par la fragilité du pourtour de la plaie et du risque d’arracher les bourgeons nouvellement formés.

La condition indispensable au préalable de tout renouvellement d’un pansement doit être une bonne humidification suivie d’un décollement progressif ;

ü Un pansement doit être non-adhérent, pour éviter tout arrachage lors de sa réfection ;

ü Un pansement doit être hypoallergénique, les rares allergies apparaissent avec certains hydrocolloïdes contenant du Collophane et certains hydrogels contenant du propylène glycol ;

ü Un pansement doit être absorbant, condition indispensable pour éviter des écoulements latéraux souvent irritatifs pour une peau péri-ulcéreuse déjà fragilisée ;

ü Le pansement doit être inodore. L’odeur est surtout perceptible lors de l’utilisation d’hydrocolloïdes et de certains alginates. Les pansements déodorants à base de charbon actif et d’argent sont très onéreux et ne représentent pas une solution, il faut renouveler plus fréquemment le pansement. En outre, cette odeur peut être également un signe de surinfection nécessitant un prélèvement bactériologique dans la profondeur de la plaie, avec éventuellement un antibiogramme ;

ü Le renouvellement d’un pansement doit être fait selon le degré de saturation visible de ce dernier et variable selon sa classification ;

ü Le pansement doit être économique ;

Ø Classification des pansements

ü Les professionnels de la santé ont vu se multiplier ces dernières années les classes de pansements. Différentes classes sont actuellement disponibles et utilisables en pratique quotidienne, chacune comprenant plusieurs produits concurrents et chacune ayant des indications et des modalités d'emploi bien précises ;

ü En l’absence de protocoles, il est devenu relativement difficile pour les soignants, souvent très sollicités par les laboratoires commercialisant ces produits, de s’y retrouver ;

ü Il devient nécessaire de faire une synthèse, pour la pratique, des indications et des modalités d’emploi de ces pansements modernes ;

A. Les pansements passifs

1. 1. Films transparents semi-perméables (Nikoderm, Opsite, Stabilon, Tegaderm) ;

1. 2. Pansements non adhérents

a. compresses imprégnées & interfaces (Adaptic,, Jelonet, Lomatuel, Tulles) ;

b. interface polyamide - silicone (Mepitel) ;

1. 3. Pansements de protection 

a. plaques (Protecteur talon, Jersey talon) - silicone (Cica-care, Mepiform) ;

b. films et crèmes (Cavilon, Opsite spray, Skin Prep, Triple Care) ;

2. Pansements absorbants

a. ordinaires (Alldress, Exsupads, Hydropad, Mefra, Melolin, Nissan, Mesorb) ;

b. sur film transparent semi-perméable (Cutifilm, Opsite post-op, Tegaderm Pad);

B. Les pansements actifs

1. Les polymères (Debrisan) ;

2. Les hydrocolloïdes

a. plaques et pâtes (Askina, Comfeel, Cutinova, Duoderm, Hydrocoll, Metoderm) 

b. hydrofibres (Aquacel) ;

3. Les hydrogels

a. fluides hydrocolloïdes (Duoderm, Flamigel, Intrasite, Suprasorb G) ;

algigels (Flaminalg, Nugel) ;

algicolgels (Comfeel Purilon) ;

salins (Hypergel, Normlgel) ;

b. plaques (Cutinova Cavity, Hydrosorb, Novogel, Suprasorb G) ;

4. Les hydrocellulaires (Allevyn, Biatain, Cavi-Care, Cutinova foam, Lyofoam,

Mepilex, Suprasorb M, Tielle) ;

5. a. Les alginates G (Algosteril, Kaltostat, Tegagen) ;

b. Les alginates M (Algisite, Melgisorb, Sorbalgon, Suprasorb A, Tegagel) ;

c. Les alginates M + hydrocolloïdes (Askinosorb, Seasorb, Urgosorb)

6. Les désodorisants (Actisorb, Carboflex, Carbonet, Kaltocarb, Vliwaktif) ;

7. Les hémostatiques

a. collagène (Antema, Colgen, Hemocol, Suprasorb C) ;

b. cellulose oxydée (Curacel, Surgicel, Tambotamp) ;

c. éponge gélatineuse (Curaspon, Gelfoam, Spongostan) ; 

8. Les interactifs

a. l’acide hyaluronique (Hyalofill, Hyalogran, Ialuset, Jaloplast) ;

b. les électrolytes (Mesalt Sodium Chlorure, Tenderwet Ringer) ;

c. l'argent (Acticoat)

d. anti-protéases (Promogran) ;

e. facteurs de croissance (Regranex)

f. Vacuum Assisted Control (VacuSeal)

C. Les produits nettoyants

Flamiclens, Flamirins, Isorins, NaCl 0,9%, Remove, Triple Care

Ø Statut des pansements

Avant la Directive européenne 93/42/CEE transposée en Droit Belge par l’AR du 18 mars 1999, toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales pouvait être enregistrée comme médicament avec un statut de spécialité au même titre que les antiseptiques. Cette demande d’enregistrement était liée à des règles incluant notamment la remise d’un dossier traitant des aspects pharmaceutique, analytique, pharmacologique, toxicologique et clinique. Enfin pour pouvoir être admises au remboursement, les spécialités pharmaceutiques et produits assimilés enregistrés doivent présenter un intérêt social et répondre à des critères pharmacothérapeutiques ainsi qu’à des critères de prix.

Avec la Directive européenne 93/42/CEE, certaines spécialités enregistrées et remboursées ont vu leur statut modifié en dispositifs médicaux soumis au marquage CE.

Ainsi, si le statut de dispositif médical ne s’applique pas :

¨ aux médicaments visés par l’AR du 25 mars 1964 ;

¨ aux organes, au sang humain, produits sanguins, plasma, cellules sanguines d’origine humaine et aux dispositifs qui les contiennent ;

¨ aux dispositifs implantables actifs visés par l’AR du 15 juillet 1997 ;

par contre, il s’applique avec perte de statut de médicament :

¨ aux ciments même avec antibiotiques ;

¨ aux poches destinées à contenir du sang ;

¨ aux concentrés pour hémodialyse ;

¨ aux colonnes de séparateurs cellulaires ;

¨ aux désinfectants pour dispositifs médicaux ;

¨ aux hémostatiques et pansements (hydrocolloïdes) ;

¨ aux produits contenant de l’acide hyaluronique ;

¨ aux viscoélastiques ;

¨ aux solutions de rinçage, d’irrigation (Urotainer) et d’humidification (Respiflo) ;

Les dispositifs médicaux sont soumis au taux de TVA de 21% sauf si le Ministre des Finances les « repêche » par un AR spécifique, qui les reprend en tant que tels et non plus comme médicament sur une liste de produits ayant droit au taux de TVA réduit.

Ainsi, les dispositifs médicaux qui suivent furent maintenus à 6% :

¨ les poches à sang couvertes d’un anticoagulant ;

¨ les ciments osseux avec antibiotique ;

¨ les produits viscoélastiques ;

¨ les seringues à insuline et dispositifs de contrôle de la glycémie ;

¨ les sondes vésicales et de type Foley ;

¨ les pansements et le drapage directement en contact avec le patient ;

¨ les hydrocolloïdes en tant que pansement ;

Certains dispositifs médicaux continuent d’être remboursés sur décision de l’INAMI ou facturables aux patients soit comme préparation magistrale (pansements stériles), soit comme spécialité pharmaceutique avec une TVA réduite de 6% :

¨ les hydrocolloïdes et polymères :

· Comfeel Plus et Ulcus conservent leurs numéros d ‘enregistrement ;

· Duoderm regular perd son numéro d’enregistrement et son statut de spécialité ;

· Debrisan ;

¨ les viscoélastiques ;

¨ les ciments osseux ;

¨ les pansements stériles ;

¨ les seringues à insuline et dispositifs de contrôle de la glycémie ;

Certains dispositifs médicaux continuent d’être remboursés sur décision de l’INAMI ou facturables aux patients comme spécialité pharmaceutique avec une TVA de 21% :

¨ les solutions pour irrigations vésicales :

¨ les solutions d’humidification et de rinçage ;

Ø Résumé de facturation

Ä Dispositifs médicaux facturables à l’INAMI

¨ Hydrocolloïdes : Comfeel Ulcus & Plus, Duoderm regular

¨ Polymères : Debrisan 60 gr poudre

ð catégorie B en hôpital sauf Debrisan (Catégorie C)

· le prix facturé est le prix d’achat ex usine avec TVA ;

· le patient paie 0.37 € par plaque ;

· les 0.37 € sont repris dans le forfait de 0.62 € par journée d’hospitalisation ;

ð catégorie C en officine

· le patient paie 50% du conditionnement avec un maximum de 15.49 € ;

· le patient avec un régime préférentiel (VIPO) paie 50% du conditionnement avec un maximum de 9.30 € ;

· le remboursement valable par période renouvelable de deux mois est soumis a une demande d’autorisation auprès du médecin conseil sur base d’une attestation du médecin traitant dans les indications d’ulcères de jambes et de décubitus ;

En hôpital, l’INAMI a instauré un remboursement des spécialités sur base du prix du produit équivalent (générique ou copie) le moins cher. Le montant restant normalement dû fait partie de la part patient limitée forfaitairement à 0.62 € par jour d’hospitalisation. Ainsi, le choix d’un produit plus cher est directement à charge des institutions.

Ä Dispositifs médicaux facturables entièrement aux patients catégorie D :

¨ Debrisan 64% 10 gr pâte ; NaCl 0,9% 500 ml pour irrigation ;

¨ Eau 500 & 1000 ml pour irrigation NaCl 0,9% 1000 ml pour irrigation (Versol) ;

¨ Gelfoam ; Opsite spray ;

¨ Intrasite 25 gr gel Stellatulle ;

¨ Isobétadine tulle ; Vaseline boriquée 10% ;

Ä Pseudo-dispositifs interprétés facturables entièrement aux patients catégorie D

¨ Comfeel 25 gr déogel, 50 gr pâte, 6 gr poudre, Purilon 25 gr ; 

¨ Comfeel Plus Contour, Plaque, Sacrum et Sacrum transparent ;

¨ Comfeel Plus transparent 10 x 10 cm & 15 x 15 cm ;

¨ Duoderm 15 gr hydrogel, 30 gr pâte ;

¨ Duoderm E, E border, Extra-Mince ;

Ä Les autres dispositifs médicaux

Dans la modification du lay-out de l'extrait de la note d'hospitalisation destiné au patient paru dans le Moniteur du 27 mai 2000, une rubrique " frais parapharmaceutiques " est nommément citée. Figurent dans cette rubrique toutes les fournitures dispensées par des officines hospitalières, autres que des spécialités pharmaceutiques, non remboursables par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités qui en plus ne peuvent pas figurer sous une autre rubrique dans le poste 2. Pharmacie (entre autres les spécialités parapharmaceutiques). Il en existe une liste avec le code APB.

Ä Choix économiques sur base des prix de facturation hôpital et extérieur

Les patients à la sortie de l’hôpital demandent fréquemment une alternative moins coûteuse à ces pansements qu’ils soient remboursés (catégorie C en ambulatoire) ou non.

Classes Hôpital Extérieur

¨ Films transparents Appel d’offres Suprasorb F (Stella)

semi-perméables Opsite Flexifix (Smith & Nephew) Opsite Flexifix

¨ Tulles et interfaces Jelonet (Smith & Nephew) Jelonet (Smith & Nephew)

Adaptic (Johnson & Johnson) Adaptic (Johnson & Johnson)

Tegapore (3M) Tegapore (3M)

¨ Pansements protection Comfeel Mousse (Coloplast) Comfeel Mousse (Coloplast)

¨ Film protecteur Alopate Alopate

¨ Pansements absorbants Melolin (Smith & Nephew) Melolin (Smith & Nephew)

¨ Pansements sur film Cutifilm Plus (BDF) Cutifilm Plus (BDF)

¨ Hydrocolloïdes

· Opaques Duoderm (Convatec) - Comfeel Duoderm - Comfeel

· Transparents Comfeel Plus (Coloplast) Comfeel Plus (Coloplast)

· Pâtes Comfeel 50gr (Coloplast) Comfeel 50gr (Coloplast)

· Hydrofibres Aquacel (Convatec) Aquacel (Convatec)

¨ Déodorants Comfeel deogel (Coloplat) Vliwaktif (Stella)

¨ Hydrogels

· Fluides Intrasite gel (Smith & Nephew) Intrasite gel

· Plaques Hydrosorb (Hartmann) Hydrosorb (Hartmann)

¨ Hydrocellulaires Lyofoam (Mecomfa) Lyofoam (Mecomfa)

¨ Alginates G Kaltostat (Convatec) Kaltostat (Convatec)

¨ Alginates M Melgisorb (Hartmann) Melgisorb (Hartmann)

¨ Collagène Antema (Bournonville)

¨ Cellulose oxydée Surgicel (Johnson & Johnson)

¨ Gélatine Gelfoam (Pharmacia – Upjohn)

Spongostan (Johnson & Johnson)

En gras : les dispositifs médicaux avec le statut de spécialité.

En gras italique : les pseudo-dispositifs facturables au patient

Ø Conclusions

Suite au flou engendré par la Directive européenne, un comité technique à été créé au sein de l’INAMI qui a décidé le maintien du remboursement de ces produits sauf pour l'Intrasite gel.

Les sociétés lésées sur un plan concurrentiel ont sollicité par l’intermédiaire de leur représentation auprès de l’INAMI, la possibilité d’obtenir un statut de remboursement par assimilation et la création d’une liste unique pour tous les produits assimilés aux pansements hydrocolloïdes. En outre, tous les pays européens les remboursent.

En cas de remboursement, ces pansements modernes avec les greffes de peau représenteront un coût non négligeable dans le budget de la santé. Une prévention attentive et l’utilisation de pansements adéquats, selon une méthodologie rigoureuse et non commerciale, réduiront la durée d’évolution des escarres et conséquemment les coûts pour la société et les patients.

Cela suppose une approche multidisciplinaire, l’élaboration d’un protocole unique de prévention et de traitement au sein d’une même institution, ainsi que l’établissement d’un formulaire.

Le grand nombre de dispositifs médicaux mis à la disposition du personnel soignant, génère certainement un mauvais choix ou une utilisation défectueuse de ce dernier.

Le pharmacien d'hôpital, spécialiste du médicament et du dispositif médical mais également instigateur de la dépense, se doit de jouer son rôle essentiel d'information en faveur d'une optimisation d'utilisation.

Ø Sources

· Hygiène hospitalière pratique APHIF, JC. DARBORD & A. DAUPHIN

· Prévention et prise en charge des escarres F. FEVRIER et L. AUGEREAU

· Ulcères et escarres : traitement Dr M. DUMONT-FRUYTIER, CHU Mont-Godinne

· Ulcères, plaies et micro-organismes Prof. PIERARD, ULG

· Pansements récents : une approche pratique L. GRYSON

· Cicatrisation Dr D. GOLDSCHMIDT, Hôpital Erasme

· Une approche universelle des plaies G. DE KEYSER, St Pietersziekenhuis, Leuven

· Escarres, un échec de l'hospitalisation Prof. M. de la BRASSINE, ULG

· Ulcères de pression Prof. R. VANWIJCK, UCL

· Ulcères de jambe Prof. H. DEGREEF, KUL

· Plaies et pansements hydrocolloïdes J. VANDEPUTTE, AZ St Josef Ostende

· Soins de plaies à domicile F. RENARD & I. ROUCLOUX, Croix Jaune & Blanche

· Soins de plaies De Boeck Université