1. ANATOMIE

1.1. Anatomie de l'appareil auditif

Figure 1.1. Anatomie de l'oreille

1.1.1. L'oreille externe

Elle est constituée par le pavillon et le conduit auditif externe.
Le pavillon capte les ondes sonores et les dirige vers le conduit auditif externe. Le pavillon est constitué d'un cartilage très flexible, de tissu adipeux et de muscles recouverts par de la peau.
Le conduit auditif externe mesure environ 2.5 cm. Il est formé d'une partie externe (1/3) cartilagineuse et d'une partie profonde (2/3) creusée dans l'os temporal.
Le conduit auditif externe est pourvu de fins poils et dans la moitié externe de glandes qui sécrètent une substance cireuse (le cérumen).

1.1.2. L'oreille moyenne ou caisse du tympan

Elle est formée d'une cavité creusée dans l'os temporal (cavité tympanique) remplie d'air et séparée de l'oreille externe par le tympan.
Le tympan est une membrane élastique très résistante, fortement tendue de 0.1 mm d'épaisseur. Il est couvert extérieurement par une très fine couche d'épiderme et intérieurement par de la muqueuse.

L'oreille moyenne est séparée de l'oreille interne par une mince paroi osseuse qui présente deux orifices : la fenêtre ronde (de la cochlée) et la fenêtre ovale (du vestibule). Ces deux orifices sont fermés par une membrane fibreuse qui au niveau de la fenêtre ronde porte le nom de tympan secondaire.
La cavité de l'oreille moyenne renferme une chaîne d'osselets mobiles nommés selon leur forme: le marteau, l'enclume et l'étrier.
Le marteau est fixé par son manche au tympan et de l'autre côté, la base de l'étrier s'insère dans la fenêtre ovale. L'enclume s'articule sur la tête du marteau et de l'étrier.
Dans l'oreille moyenne, on trouve également la trompe d'Eustache qui communique avec le pharynx. Normalement, la trompe d'Eustache est fermée, mais la déglutition et le bâillement peuvent l'ouvrir momentanément pour équilibrer les pressions entre l'oreille moyenne et le milieu extérieur. Ceci est important pour permettre au tympan de vibrer normalement.
Sur la face postérieure de l'oreille moyenne se trouve un orifice qui conduit à l'antre mastoïdien.

1.1.3. L'oreille interne ou labyrinthe

Elle comprend deux parties principales (Fig. 1.2.) : le labyrinthe osseux qui contient le labyrinthe membraneux.
Le labyrinthe osseux est une série de cavités creusées dans l'os temporal. On peut le diviser en trois régions :

  • les canaux semi-circulaires

  • le vestibule

  • la cochlée

Figure 1.2. Structure de l'oreille interne ou labyrinthe

Les canaux semi-circulaires et le vestibule contiennent les récepteurs de l'équilibre et la cochlée, les récepteurs de l'audition.
Le labyrinthe osseux renferme un liquide appelé la périlymphe (semblable au liquide céphalorachidien) qui entoure le labyrinthe membraneux.
Le labyrinthe membraneux est un réseau de vésicules et conduits membraneux qui contiennent un liquide appelé endolymphe (liquide proche du liquide intracellulaire).
La périlymphe et l'endolymphe acheminent les vibrations sonores.

La cochlée ou limaçon (fig. 1.3.) est un canal osseux en forme de spirale Elle est composée de trois cavités distinctes isolées les unes des autres par des cloisons dont la forme rappelle celle d'un Y.

Figure 1.3. Coupe dans la cochlée

De part et d'autre de la base du Y, on trouve :

  • la rampe vestibulaire issue de la fenêtre ovale et communiquant avec le vestibule (cavité ovoïde située au centre du labyrinthe osseux).

  • la rampe tympanique qui débouche sur la fenêtre ronde.

Ces deux canaux remplis de périlymphe communiquent à la pointe de la cochlée par un orifice appelé hélicotrème.

Entre les bras du Y, on trouve :

  • la rampe médiane ou canal cochléaire (membraneux) qui serpente au centre de la cochlée et se termine en cul-de-sac à son sommet. Il est rempli d'endolymphe.

Le canal cochléaire membraneux est séparé de la rampe vestibulaire par la membrane vestibulaire et de la rampe tympanique par la membrane basilaire.
C'est sur la membrane basilaire que repose l'organe de Corti ou organe de l'audition. C'est un organe spiralé qui contient des cellules ciliées, les récepteurs auditifs.
L'extrémité des cellules ciliées est pourvue de longs prolongements ciliaires qui pénètrent dans l'endolymphe et touchent la membrane tectoriale qui les recouvre. La base de ces cellules fait synapse avec le nerf cochléaire.

1.1.4. Mécanisme de l'audition

Figure 1.4. Mécanisme de l'audition

Les ondes sonores sont dues à une alternance de compressions et de décompressions des
molécules de l'air.
Les ondes sonores qui pénètrent dans le conduit auditif externe frappent le tympan et le font vibrer à la même fréquence qu'elles.
Le mouvement du tympan est transmis à la fenêtre ovale par la chaîne des osselets. Les vibrations sont transmises à la périlymphe de la rampe vestibulaire.
Les sons de très basse fréquence créent des ondes qui parcourent toute la cochlée depuis la fenêtre ovale jusqu'à la fenêtre ronde sans stimuler l'organe de Corti. Ces sons se situent sous le seuil de l'audition.
Les sons de fréquence plus élevée créent des ondes qui plutôt que d'atteindre l'hélicotrème, sont transmises à travers la paroi vestibulaire, l'endolymphe du canal cochléaire et la membrane basilaire.
Les vibrations de la membrane basilaire entraînent l'inflexion des cils des cellules ciliées de l'organe de Corti, déclenchant des dépolarisations, la libération de neurotransmetteurs vers le nerf cochléaire et la perception d'informations auditives par le cerveau.
La membrane basilaire réagit de façon sélective aux ondes de pression. En effet, les fibres de la membrane basilaire proches de la fenêtre ovale sont courtes et rigides, elles vibrent plus sous l'action d'ondes de haute fréquence (sons aigus). Par contre, les fibres proches de l'hélicotrème sont longues et flexibles, elles résonnent plus sous l'action d'ondes de basse fréquence (sons graves). Il y a donc une sélection mécanique des fréquences à ce niveau (topotonie).
L'intensité des sons est associée à l'amplitude des vibrations et à l'importance du déplacement de la membrane basilaire.

1.2. Anatomie du nez et des fosses nasales

Le nez comprend une partie externe et une partie interne à l'intérieur du crâne.
La charpente des structures externes du nez est fournie par l'os nasal et l'os frontal en haut, par les apophyses montantes du maxillaire latéralement et par des plaques flexibles de cartilage.
Les structures externes du nez abritent les cavités nasales qui sont séparées par la cloison nasale (fig. 1.5.) composée à l'avant par du cartilage et à l'arrière par deux os : le vomer et l'os ethmoïde.
Le toit des cavités nasales est formé par les os ethmoïde et sphénoïde, tandis que le plancher est constitué par le palais.

Figure 1.5. Cloison nasale

La partie interne est une grande cavité située sous la boîte crânienne et au-dessus de la bouche. Elle communique antérieurement avec la partie externe du nez et postérieurement avec le pharynx par deux ouvertures, les choanes. Les canaux lacrymaux et ceux des sinus paranasaux débouchent également dans la partie interne du nez.

1.3. Anatomie du pharynx et du larynx

1.3.1. Le pharynx

Le pharynx (gorge) est composé de trois parties (Fig. 1.6.) :

  • le nasopharynx se trouve derrière la partie interne du nez et s'étend jusqu'au niveau du palais mou (voile du palais). On y remarque quatre ouvertures, les deux choanes et les débouchés des trompes d'Eustache. Pendant la déglutition, le palais mou se soulève et ferme l'accès du nasopharynx aux aliments.

  • l'oropharynx se trouve derrière la cavité buccale. Elle s'étend depuis le palais mou jusqu'au niveau de l'os hyoïde. On remarque l'ouverture de la bouche (gosier).

  • le laryngopharynx s'étend depuis l'os hyoïde et se prolonge vers l'arrière par l'oesophage (aliments) et vers l'avant par le larynx (air) puis la trachée.

1.3.2. Le larynx

Le larynx (Fig. 1.6.) relie le pharynx et la trachée, il évite la pénétration des aliments dans les voies respiratoires. Il est le siège des cordes vocales.
Le larynx est constitué de 9 cartilages parmi lesquels, le cartilage thyroïde (pomme d'Adam), les cartilages aryténoïdes qui ancrent les cordes vocales et l'épiglotte.
Pendant la déglutition, le larynx se soulève et l'épiglotte qui est élastique s'incline et ferme le larynx. Les aliments passent ainsi dans l'oesophage.

Figure 1.6. Anatomie du pharynx et du larynx

1.3.3. La phonation

La phonation correspond à l'expulsion intermittente d'air pendant l'ouverture et la fermeture de la glotte (partie du larynx qui produit les sons).
Les muscles du larynx attachés aux cartilages aryténoïdes étirent les cordes vocales en se contractant et modifient leur longueur et leur tension. En général, plus les cordes sont tendues et la glotte fermée et plus le son est aigu. La vibration des cordes vocales donne à la voix son timbre de base (voix d'homme ou de femme) et son intonation. Les cavités de résonance bucco-naso-pharyngées amplifient certaines fréquences du son laryngé et donnent à chacun sa voix caractéristique.

2. PATHOLOGIE

2.1. Pathologie de l'oreille : la surdité

Il existe deux types de surdité :

  • celle de l'appareil conducteur des sons : la surdité de transmission

  • celle de l'appareil récepteur des sons : la surdité de perception

A. La surdité de transmission peut avoir pour origine un problème au niveau de :

  • la perméabilité du conduit auditif (objets étrangers, cérumen).

  • l'intégrité de la membrane tympanique qui a un rôle d'amplificateur des sons en recueillant ceux-ci sur une grande surface et en les transmettant à la minuscule surface de la platine de l'étrier. Sans cette amplification, il y aurait une énorme perte d'énergie lors du transfert de la vibration aérienne des sons au milieu liquide de l'oreille interne. Si la membrane tympanique est immobilisée par sclérose, par des adhérences ou est perforée, elle ne remplit plus ce rôle.
    Parmi les causes possibles de ce type de problème , on note :

 
  • l'obstruction de la trompe d'Eustache qui compromet l'égalisation des pressions de l'oreille moyenne avec le milieu extérieur avec pour conséquence la création d'un vide au sein de la caisse du tympan. Le tympan est alors tendu vers l'intérieur et ne vibre plus bien. Le vide peut aussi entraîner la transsudation de sérum dans la caisse du tympan (otite séreuse).

  • le traumatisme du tympan par introduction d'un corps étranger ou suite à un bruit violent et soudain (explosion).

  • l'intégrité de la chaîne ossiculaire et de sa mobilité suite par exemple à :

 
  • des otites chroniques pendant l'enfance qui peuvent détruire la membrane tympanique et provoquer des adhérences au niveau de la chaîne ossiculaire. Il peut en résulter un cholestéatome qui amène la calcification de la membrane tympanique et bloque ou détruit les osselets.

  • l'otospongiose est une affection familiale. La surdité est due au développement de foyers dystrophiques de la capsule osseuse du labyrinthe, proliférant surtout près de la fenêtre ovale et bloquant l'étrier dans la fenêtre.

  • une fracture du crâne avec de possibles lésions du tympan et/ou des osselets.

B. La surdité de perception est liée à l'altération de différents neurones et cellules ciliées intervenant dans la perception des sons.

Parmi les origines possibles, on note :

  • l'origine sénile (presbyacousie)

  • l'origine traumatique (personne soumise à des bruits intenses pendant de longues périodes)

  • l'origine vasculaire (embolie de l'artère auditive)

  • la maladie de Ménière

  • l'origine toxique (ex: streptomycine)

  • l'origine congénitale

  • l'origine cancéreuse

2.2. Pathologie de la fosse nasale

La liaison de la fosse nasale avec différentes cavités comme décrit en 1.2 explique les multiples possibilités d'infection (sinusite, pharyngite, laryngite, otite...).
Les déviations de la cloison nasale peuvent gêner la respiration par le nez (fig. 2.1.).
Une perforation de la cloison nasale est possible.

Figure 2.1. Causes de la déviation de la cloison nasale

2.3. Affections du larynx et des cordes vocales

L'inflammation du larynx (laryngite) peut avoir pour origine les infections, la cigarette...
Les tumeurs laryngées peuvent être à l'origine de dyspnées par rétrécissement des voies respiratoires. Les tumeurs malignes sont traitées par une laryngectomie partielle qui conserve la respiration naturelle et une phonation correcte ou par laryngectomie totale avec ouverture trachéale définitive et perte des cordes vocales.
Les sténoses du larynx non cancéreuses sont dues à un rétrécissement cicatriciel posttraumatique (intubation prolongée, intervention chirurgicale...).

Les cancers laryngés se fixent souvent au niveau des cordes vocales (papillomes).
La paralysie des cordes vocales qui peut être uni ou bilatérale peut avoir de multiples origines (névrite, cancer, vasculaire, traumatique...).

3. LE MATERIEL

3.1. Matériel pour l'appareil auditif

3.1.1. La prothèse auditive

Il s'agit d'un amplificateur acoustique chargé de diffuser par voie aérienne et à proximité de l'oreille un signal sonore conditionné dont le niveau est supérieur au niveau originel.
La difficulté majeure est d'amplifier préférentiellement la parole par rapport au bruit de fond.

3.1.2. Les aides auditives agissant par conduction osseuse

Le principe d'un tel système est de transformer l'onde sonore captée par un microphone en un signal électrique qui lui-même est transformé en onde mécanique vibrante par un transducteur.

Le transducteur (vibrateur) agit directement sur l'os temporal, les vibrations sont transmises directement à la cochlée en court-circuitant l'oreille moyenne.

Figure 3.1. Implant B.A.H.A. avec le transducteur externe et la vis fixée dans l'os temporal

La transmission de la vibration se fait :

  • soit directement à travers la peau (B.A.H.A. = Bone Anchored Hearing Aid représenté sur la fig. 3.1.),

  • soit de manière transcutanée par induction électromagnétique, vers une vis qui est vissée sur l'os temporal.

Les indications sont les surdités de conduction avec :

  • anomalie du conduit auditif externe

  • otite chronique persistante

  • contre-indication à la chirurgie de l'oreille moyenne

3.1.3. Les implants de remplacement ossiculaire

3.1.3.1. Les matériaux utilisés

En dehors des auto et homogreffes de nombreuses matières artificielles ont été utilisées pour remplacer les osselets de l'oreille moyenne.
Les premières prothèses étaient en polyéthylène puis en téflon (aussi appelé Fluoroplastique).
L'acier inoxydable (ou le platine) a aussi été utilisé notamment en combinaison avec un piston en téflon pour réaliser un crochet permettant d'accrocher l'enclume ou le marteau. Enrobé de polyéthylène il permet de plier l'implant pour lui conférer la forme souhaitée.
Les problèmes rencontrés avec les implants fabriqués dans ces matériaux étaient nombreux : migration, extrusion à travers le tympan et dans l'oreille interne, réactions allergiques, etc.
Plus récemment, un polyéthylène poreux de haute densité a été utilisé (Plastipore®), il est un peu plus inerte et permet une croissance osseuse ce qui favorise la stabilisation de l'implant.
Lorsque un implant entre en contact avec la membrane tympanique, il est nécessaire d'interposer un greffon ou du cartilage pour éviter la perforation.
Actuellement, les céramiques de verre (Ceravital®) et surtout l'hydroxyapatite sont utilisés comme matériau.
L'hyroxyapatite a une excellente biocompatibilité, elle favorise l'intégration osseuse, ne nécessite pas l'interposition d'un greffon et possède de bonnes qualités de transmission des sons.
Des implants composites combinent les avantages des matériaux déjà cités par exemple en utilisant l'hydroxyapatite pour la partie de l'implant en contact avec le tympan et du téflon ou du Plastipore (plus faciles à modeler et à couper) pour l'autre partie.

3.1.3.2. La forme des implants

La forme des implants a été étudiée pour permettre de résoudre les trois problèmes de base rencontrés lors de reconstructions ossiculaires.

Ces trois situations de base sont :

  • marteau (avec ou sans enclume) présent, étrier absent.

  • marteau absent, étrier présent.

  • marteau absent, étrier absent.

Les implants seront donc conçus pour remplacer respectivement :

  • l'étrier (et l'enclume) = piston

  • le marteau et l'enclume = PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthese)

  • la chaîne complète = TORP (Total Ossicular Replacement Prosthese).

Les implants destinés à remplacer l'étrier sont appelés "pistons" car ils jouent ce rôle vis-à-vis de la fenêtre ovale. Ils reposent sur la platine de l'étrier ou sur la fenêtre ovale (on perce un petit trou dans la platine de l'étrier et on interpose un greffon veineux = stapédotomie). Ils sont généralement en téflon et le plus souvent pourvus d'une partie métallique qui leur permet d'accrocher l'enclume ou le marteau (fig. 3.2). Il existe aussi des prothèses de l'enclume et enclume-étrier en hydroxyapatite (Fig 3.3.).

Figure 3.2. Piston en téflon avec crochet métallique
Figure 3.3. Prothèses en hydroxyapatite
A = prothèse de l'enclume
B = prothèse enclume-étrier

Les implants PORP sont aujourd'hui essentiellement en hydroxyapatite (fig. 3.4.). Ils relient le capitulum de l'étrier à la membrane tympanique. Leur base est creuse pour permettre au capitulum de s'y insérer.

Figure 3.4. Implant PORP

Les implants TORP (Fig. 3.5.) sont généralement aussi en hydroxyapatite. Ils relient la platine de l'étrier à la membrane tympanique, la base est pleine.

Figure 3.5. Implant TORP.

3.1.4. Les implants cochléaires

On estime qu'en Belgique, il y a plus de 700.000 personnes souffrant de troubles de l'audition allant des plus légers aux plus graves.
Ce groupe qui est constitué en majeure partie d'affections banales et temporaires (ex : simple otite), se subdivise en :

  • 82 % troubles de l'oreille moyenne (surdité de conduction)

et

  • 18 % troubles de l'oreille interne (surdité de perception)

Parmi les patients souffrant de surdité de perception (18%), 97 % ont une perte auditive modérée à grave et peuvent dans la plupart des cas s'en tirer à l'aide d'un appareil auditif classique.
Enfin, les 3 % qui restent souffrent d'une surdité totale bilatérale (perte > 90dB).
Cette population de sourds totaux se subdivise en 1/5 de surdité rétrocochléaire (le problème se situe après la cochlée) et 4/5 de surdité sensorielle (destruction de l'organe de Corti).
Seuls ces derniers patients entrent en ligne de compte pour un implant cochléaire.

L'implant cochléaire est un appareil permettant de stimuler les fibres nerveuses auditives au niveau de la cochlée lorsque celles-ci sont encore fonctionnelles.

L'implant cochléaire est composé de 4 parties :

  • microphone-émetteur : placé derrière l'oreille, il capte les sons et les transmet au processeur vocal sous forme de signal électrique.

  • Le processeur vocal sélectionne et codifie les sons les plus utiles à la compréhension du langage.

  • Le récepteur-stimulateur. La transmission des sons codés se fait soit directement par une broche de connexion qui traverse la peau (fig. 3.6.), soit de manière transcutanée par induction électromagnétique ou radiofréquence vers un récepteur logé dans une niche creusée dans l'os mastoïdien (fig. 3.6.).

Figure 3.6. Modes de transmission des informations sonores codées :
A. Transmission percutanée
B. Transmission transcutanée
  • Les électrodes parviennent devant la fenêtre ronde via l'antre mastoïdien et l'oreille moyenne. Dans les implants intra-cochléaires, elles traversent ensuite le tympan secondaire et pénètrent dans la rampe tympanique.

La cochlée normale possède environ 30.000 fibres auditives, chacune transmettant une information spécifique. Pour mimer une cochlée normale, il faudrait pouvoir transmettre un signal spécifique à chaque fibre.
Pour des raisons de technologie, le nombre maximal d'électrodes est limité à une vingtaine.
Cependant, les études montrent que le son rudimentaire ainsi formé suffit pour aider à la compréhension de la parole.
L'intensité du son est fonction de la quantité de courant délivrée à un instant donné.

Les implants cochléaires (fig. 3.7.) se distinguent par plusieurs aspects :

- nombre de canaux et électrodes

On distingue les implants multi-canaux (plusieurs électrodes) et mono-canaux (une électrode).
Les premiers permettent d'exploiter la topotonie de la cochlée en répartissant les électrodes en plusieurs points de la cochlée.
Les implants mono-canaux stimulent l'ensemble des fibres nerveuses.

- information sonore globale ou sélectionnée

Les électrodes peuvent diffuser l'ensemble des informations contenues dans le message sonore (éventuellement réparties en différentes bandes de fréquence), laissant aux fibres auditives le soin de coder le signal reçu vers le cerveau. L'autre stratégie consiste à ne diffuser que les fréquences formant la voix en les extrayant du message sonore.

- trajet du courant dans la cochlée

Il existe des implants monopolaires et bipolaires.
Dans les implants monopolaires, le courant circule entre une ou plusieurs électrodes actives situées au voisinage de la cochlée et une électrode neutre commune située dans la trompe d'Eustache ou le muscle temporal.
Dans les implants bipolaires, la ou les électrodes actives et l'électrode neutre sont à proximité l'une de l'autre dans la cochlée.
Les systèmes bipolaires nécessitent plus de courant mais sont plus sélectifs dans la stimulation des fibres puisque la diffusion du courant est plus courte.

- site de stimulation

L'endroit de stimulation peut être intra ou extra-cochléaire.
Les implants intra-cochléaires ont des électrodes qui pénètrent dans la cochlée par la fenêtre ronde et sont placées dans la rampe tympanique.
Les électrodes des implants extra-cochléaires sont placées hors de la cochlée, nécessitent des courants de stimulation élevés et sont moins sélectifs. Ils trouvent leur intérêt lorsque, la rampe tympanique n'est pas accessible.

Figure 3.7. Implant de type intra-cochléaire à broche percutanée, multi-canaux, monopolaire

3.1.5. La prothèse du tympan

La membrane tympanique peut être remplacée par des xénogreffes (origine animale). Ainsi, la prothèse peut provenir de la veine jugulaire de veau. Elle rétablit les rôles de barrière anatomique et membrane vibratoire du tympan.

3.1.6. Le drainage transtympanique

Lors d'affections comme l'otite moyenne séreuse (liée à l'obstruction de la trompe d'Eustache), on peut placer un dispositif à travers le tympan qui permet la ventilation de l'oreille moyenne et éventuellement le drainage du liquide (fig. 3.8.).
Différents modèles ont été imaginés (fig. 3.9.) dont la forme a une influence sur la durée de vie du drain avant extrusion. Les modèles de courte durée (ex : Shepard, Donaldson, Reuter Bobbin, etc...) restent en place en moyenne 9 mois.
Lorsqu'une durée plus longue est souhaitée par exemple en cas d'échec d'un drain traditionnel ou d'une anomalie anatomique de la trompe d'Eustache, on a recours à des drains de type Paparella ou Goode T Tube (fig. 3.10.) dont l'extrémité se trouvant dans l'oreille moyenne est élargie et qui sont donc moins facilement extrudés. L'incision nécessaire pour les introduire dans le tympan est plus grande que pour les drains classiques.
Les matières utilisées sont le polyéthylène, le téflon, la silicone et le titane.
Remarque : le drain de Castelli laisse passer l'air mais pas l'eau. L'avantage est que le patient peut nager mais la fonction de drainage de l'oreille est perdue.

Figure 3.8. Drain transtympanique
Figure 3.9.
A. Drain de Shepard
B. Drain de Donaldson
C. Drain Reuter Bobbin
Figure 3.10
A. Drain de Paparella II
B. Drain Goode T Tube

3.2. Matériel pour la fosse nasale

3.2.1. Le bouton septal

Bien que la solution chirurgicale soit le premier choix lors d'une perforation du septum nasal symptomatique, il existe un bouchon en silicone qui permet d'obturer les perforations ayant jusqu'à 25 mm de diamètre. L'intervention peut se faire en ambulatoire.

Figure 3.11. Bouton septal

3.2.2. Les attelles nasales

Deux attelles en téflon ou en silicone disposées de part et d'autre du septum et liées par un fil de suture soutiennent la cloison nasale après une intervention chirurgicale. Elles maintiennent en place le greffon de cartilage utilisé pour la reconstruction, elles évitent ou limitent la formation d'un hématome, elles évitent l'adhérence des parois nasales à la cloison. L'attelle est fendue en son milieu sur les 4/5 de sa longueur afin de faciliter son insertion dans la narine.
Elle reste en place environ deux semaines.

Figure 3.12. Attelle nasale

Remarque : il existe des attelles nasales magnétisées qui enserrent le septum grâce à leur caractère aimanté.

3.2.3. Tubes de ventilation des sinus

Ces drains en polyéthylène permettent la ventilation et l'irrigation des sinus. Ils portent parfois le nom de drain de Jazbi.

3.3. Matériel pour le larynx et la trachée

3.3.1. Les stents

Lors d'une sténose du larynx, on peut placer un stent (tube) en silicone ou en téflon pour maintenir la lumière du larynx ouverte et permettre le passage de l'air. On peut envelopper ces stents par un greffon de peau lors de l'implantation.
Il existe des stents qui couvrent les sténoses s'étendant du larynx à la trachée (fig. 3.13.)

Figure 3.13. Stent laryngotrachéal et canule trachéale

Lorsque la sténose ne concerne que la trachée, on utilise souvent un tube en T qui peut être taillé à la longueur souhaitée, il porte le nom de tube ou canule de Montgoméry (fig. 3.14.).

Figure 3.14. Canule de Montgoméry

3.3.2. Les canules trachéales

Elles sont utilisées lors de trachéotomies et trachéostomies.
La trachéotomie permet de continuer à respirer lors d'une obstruction provisoire des voies respiratoires supérieures. La trachéostomie est une dérivation définitive des voies respiratoires par exemple après laryngectomie totale (fig. 3.15.).

Figure 3.15
A. Trachéotomie
B. Trachéostomie

La canule est en métal (acier inoxydable ou argent) ou en PVC , elle se compose de trois parties (fig. 3.16.) :

  • la canule externe : elle garde l'orifice ouvert et permet une respiration normale. Sa partie courbe entre dans la trachée. Sa plaque permet d'y attacher les cordons qui empêchent la canule de bouger.

  • le mandrin : il se place dans la canule externe. Il sert à introduire la canule dans l'orifice sans blesser la trachée.

  • la canule interne : elle se fixe dans la canule externe et peut être retirée rapidement en cas de bouchon de mucus ou simplement pour la nettoyer.

Figure 3.16. Les différentes parties d'une canule trachéale

Lorsque le patient est sur le point d'être sevré du respirateur artificiel, il doit être réhabitué à respirer spontanément. Il existe donc des canules "fenêtrées" qui sont munies d'un orifice permettant à l'air de reprendre son trajet dans les voies respiratoires supérieures lorsque la canule interne est enlevée et l'extrémité extérieure de la canule obturée (fig. 3.17.).
A ce moment, le patient peut également parler et cette option est donc aussi intéressante pour les patients ayant une sténose trachéale, ce sont les canules "parlantes".

Figure 3.17.
Sevrage d'un patient après respirateur et passage de l'air à travers une canule fenêtrée à ballonnet (dégonflé)

Les canules trachéales peuvent être munies d'un ballonnet qui une fois gonflé évite le déplacement de la canule et les fuites d'air insufflé par le respirateur. Cependant le ballon gonflé écrase les capillaires de la paroi trachéale ce qui peut être néfaste si la canule reste en place longtemps. On a donc imaginé pour les patients restant sous respirateur pendant de longues périodes, des canules avec un ballonnet "basse pression" dont la surface est plus grande et nécessite donc une pression de gonflage moindre pour un même résultat.

3.3.3. Les prothèses phonatoires

Après une laryngectomie totale, les cordes vocales ont été enlevées et une ouverture trachéale définitive a été pratiquée, il faut donc trouver une nouvelle manière d'exprimer des sons.
La réhabilitation vocale après laryngectomie totale repose sur les principes suivants : des replis muqueux localisés au niveau du sphincter oesophagien supérieur agissent comme un vibrateur source de sons (néoglotte). C'est le passage d'air vers le pharynx qui provoquera la vibration.
L'air provient soit de l'oesophage (parole oesophagienne) soit des poumons après avoir créé une communication trachéo-oesophagienne.
La voix oesophagienne est difficile à acquérir puisqu'il s'agit d'exprimer des sons intelligibles en avalant de l'air dans l'oesophage et en le régurgitant comme un renvoi.

Les shunts trachéo-oesophagiens chirurgicaux et surtout les fistules trachéo-oesophagiennes avec implant phonatoire (Provox, Blom-Singer, Groningen) semblent apporter de meilleurs résultats. L'implant est pourvu d'une fente qui remplace les cordes vocales. En fermant l'ouverture de la trachéostomie (par exemple avec le doigt ou un clapet), l'air pulmonaire est obligé de circuler à travers la fente pour arriver dans le pharynx.

Figure 3.18
A. Shunt chirurgical trachéo-oesophagien
B. Fistule et implant phonatoire

Il existe aussi des larynx artificiels. La surface vibrante d'un petit appareil électronique est appliquée dans la région de la gorge et transmet des vibrations jusque dans le pharynx où elles sont transformées en parole compréhensible par le mouvement de la langue, des mâchoires et des lèvres.

3.3.4. Le collagène dans les paralysies unilatérales de cordes vocales

La paralysie unilatérale de corde vocale peut avoir comme conséquence des problèmes phonatoires et d'ingestion d'aliments et de salive dans la trachée.
On peut injecter directement dans la corde vocale paralysée du téflon ou plus souvent du collagène afin de redonner du volume à la corde vocale paralysée de manière à refermer partiellement la glotte en rapprochant la corde paralysée de la corde fonctionnelle. Celle-ci pourra de nouveau vibrer contre la corde paralysée (voix normale) et assurer son rôle de sphincter.